شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیاراضطراب صفت در پیشآزمون……….96
جدول 4-4 شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیار علایم گوارشی در پسآزمون………..97
جدول 4-5 شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیاراضطراب حالت در پسآزمون………..97
جدول 4-6 شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیاراضطراب صفت در پسآزمون………..98
جدول 4-7 نتایج آزمون خطی بودن رابطه بین متغیر همراه و وابسته در عامل علایم گوارشی…..99
جدول 4-8 نتایج آزمون تحلیل کوواریانس پسآزمون علایم گوارشی ……………………………100
جدول 4-9 نتایج آزمون T مستقل بین نمرات اختلافی عامل اضطراب حالت……………………..100
جدول 4-10 نتایج آزمون T مستقل بین نمرات اختلافی عامل اضطراب صفت……………………101

فهرست شکلها و نمودارها

عنوان و شماره صفحه

شکل 2-1 تبادل انر‍‍ژی بین درمانگر و درمانجو…………………………………………………………….62
شکل 2-2 دستگاه SQUID …………………………………………………………………………………….64
شکل 2-3 امواج ثبت شده دست درمانگر قبل و در حین لمسدرمانی……………………………….51
شکل 2-4 جایگاه چاگراهای اصلی روی بدن انسان………………………………………………………..52
شکل 2-5 لایه های انرژی اطراف بدن انسان…………………………………………………………………..55

فصل اول

مقدمه و کلیات

1-1 مقدمه
در جهان امروز بررسی و مطالعهی اختلالهایی که دارای ریشهی روانشناختی هستند، بیش از پیش مورد توجه روانشناسان قرار گرفتهاست. خانوادهی وسیعی از اختلالات روانتنی وجود دارد که به نظر میرسد سببشناسی یا نشانه های مربوط به آنها هنوز به اندازهی کافی بررسی و تبیین نشدهاست. تا کنون تعداد زیادی از اختلالهای روانتنی مورد شناسایی قرار گرفته که در اغلب موارد اعضای مختلف بدن را درگیر میکند. بیماری کرونر قلب، بیماری آرتریتروماتویید (اختلال مفاصل)، سردردهای شایع روانتنی از قبیل سردردتنشی، برخی از بیماریهای پوستی، تعدادی از بیماریهای مربوط به سیستم دفاعی بدن و دستگاهتنفسی و بیماریهای گوارشی بخشی از اعضای خانوادهی وسیع بیماریهای روانتنی را تشکیل میدهند (سادوک و سادوک، 2007). برخی از این بیماریها مانند بیماریهای قلبی در زمینهی مسایل روانشناختی مورد تبیین گستردهتری قرار گرفتهاند، اما در تعدادی دیگر از جمله بیماریهای گوارشی نیاز به تحقیقات گستردهتری احساس میشود. در این راستا این پژوهش سندرم رودهی تحریک پذیر (IBS) را که یکی از شایعترین اختلالهای روانتنی است و در حیطه ی بیماری های گوارشی قرار دارد مورد مطالعه و درمان قرار داد.
سندرم رودهی تحریکپذیر(IBS) معمولترین اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلالات ساختاری قابل شناسایی مشخص میشود (هاریسون ، 2008؛ آستیانو و همکاران، 2008). اختلالات عملکردی دستگاه گوارش (FGID) اختلالات مزمنی هستند که با علت نامشخص، ملاک های تشخیصی سوال برانگیز، دوره های طولانی مدت و غیرقابل پیشبینی بیماری، همراهی همیشگی با اختلالالهای روانشناختی و تأثیرات دارویی اندک مشخص می شوند (چانگ و همکارن ، 2006؛ تیلبرگ و همکاران، 2008).
دامنهی شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر بین 1/2 تا 22% قرار دارد (نیکول و همکاران، 2008؛ ری و تالی ، 2009). شایعترین علایم این سندرم درد شکمی مزمن همراه با تغییر در دفعات اجابت مزاج، قوام و عبور مدفوع و نفخ شکم همراه با وجود موکوس در دفع است (هاریسون، 2008). سببشناسی این سندرم به درستی شناخته نشده، اما نقش احتمالی فعالیتهای غیر طبیعی حسیحرکتی روده، عدم کارایی اعصاب مرکزی و محیطی، اختلالات روانی و اضطراب، عوامل داخل مجرایی، اختلال در محور مغز روده (کرید و همکاران،2008؛ هاریسون، 2008)، ژنتیک، عوامل غذایی، التهاب و عفونت و عدم تعادل انتقال دهندههای عصبی مطرح می باشند ( آگاه، فتعلی و عشایری، 1388).
علایم روانشناختی در سببشناسی و تشدید علایم سندرم رودهی تحریکپذیر نقش مهمی دارند به گونهای که، به طور معمول علایم بیماران مبتلا به این سندرم در طول یا بعد از دورهای از فشار روانی ظاهر میشود (حاتمیزاده، 1382). تظاهرات نابهنجار روانی در 70 تا 90 درصد این بیماران دیده میشود که شایعترین آنها اضطراب، افسردگی و اختلالات جسمانی شکل است (فولکز ، 2004). با این وجود بررسیها نشان میدهند که عوامل روانی علت بیماری نیستند، بلکه این عوامل بیماری را تشدید میکنند. در 85 درصد بیماران عوامل روانی مقدم یا منطبق بر علایم گوارشی میباشند و فقط در 15 درصد موارد علایم گوارشی قبل از عوامل روانی دیده میشود (حاتمیزاده، 1382). علاوه بر اضطراب و افسردگی تاریخچهای از سوء استفاده جسمی و جنسی نیز در این بیماران معمول است ( کرید و همکاران، 2008).
در نیمی از بیماران میزان استرس بالا است و به وضوح با افزایش نشانه ها در ارتباط است (بلانچارد و همکاران، 2008 به نقل از هانت و همکاران، 2009). استرس میتواند حرکات روده را در افراد طبیعی نیز به اندازه بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریک پذیر افزایش دهد، اما بهنظر می رسد که آستانه بیماران مبتلا به این سندرم پایین تر از حد طبیعی است. همچنین بیمارانی که سندرم روده تحریک پذیر دارند بیشتر درگیر بیماریهای دیگر میشوند و اکثراً این بیماریها ارتباطی با این سندرم ندارند بلکه این بیماران در مقابل این بیماریها نسبت به افراد طبیعی که دچار آنها می شوند، ناتوان تر میگردند که این خود می تواند زمینه را برای افزایش اضطراب و فشار روانی در این بیماران فراهم کند. ترس از سرطان نیز به طور تقریبی در نیمی از بیماران وجود دارد که در زمان درمان برای رفع این مشکل و اطمینانبخشی به بیمار باید تدابیری اندیشیده شود (ریدل و همکاران،2007).
نتایج مطالعهای که سون و همکاران (2009) به منظور بررسی عوامل خطرساز سندرم رودهی تحریکپذیر در بین دختران نوجوان کرهای انجام دادند، نشان داد که فشارروانی، اضطراب و افسردگی به طور مستقل با افزایش شیوع این سندرم در ارتباط هستند. در پژوهش دیگری کوهن و همکاران (2006) به بررسی اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) و دیگر اختلالات همراه در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر پرداختند، نتایج این مطالعه نشان داد که 86 % از این بیماران حداقل یک حادثه تروماتیک را در طول زندگی خود گزارش میکنند و 8/7% آنها معیارهای تشخیصی PTSD را دارند. همچنین نرخ بالایی از جسمانی کردن ، اختلال وسواس- اجبار ، حساسیت بین فردی و نشانه های اضطرابی در بین این بیماران وجود داشت. در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم این سندرم تأثیرگذار باشد وجود ندارد (آگاه و همکاران، 1388) و بسیاری از بیماران و پزشکان از میزان اثربخشی درمانهای دارویی و پزشکی رضایت ندارند. این موضوع سبب میشود که تعداد زیادی از این بیماران درمانهای مکمل و جایگزین را جستجو کنند (تیلبرگ و همکاران، 2008). لمس درمانی (TT) یکی از درمان های مکمل و جایگزین است که برای اولین بار در سال 1975 توسط کریگر مطرح شد (هانلی ، 2008)، با توجه به پژوهشهای انجام شده در زمینه تأثیرگذاری آن یکی از درمانهای قابل استفاده برای بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر است. اساس لمس درمانی بر این فرض استوار است که همه موجودات زنده میدانهایی از انرژی و جزیی از یک میدان انرژی بزرگتر هستند. این میدانهای انرژی در حال تعامل با یکدیگر هستند و در حالت طبیعی در تعادل کامل به سر میبرند و عدم تعادل انرژی در آنها منجر به بیماری و اختلال میشود. درمانگر با عبور دادن دستهایش از روی بدن بیمار میتواند این نوسانات و عدم تعادل انرژی را کشف کرده و آنها را تعدیل نماید و از طریق ایجاد تعادل در میدانهای انرژی فرایند بهبودی را در فرد بیمار تسهیل کند (فرانکلین ، 2003). به طور معمول لمسدرمانی دارای 4 مرحله است:
درمانگر بر خودش متمرکز میشود.
درمانگر دستهایش را نزدیک بدن بیمار قرار میدهد و آنها را در سراسر بدن بیمار حرکت میدهد تا نوسانات میدانهای انرژی را در نقاط مختلف بدن بیمار ارزیابی نماید.
درمانگر با حرکت دادن دستهایش میدان انرژی بدن بیمار را به حرکت در میآورد.
درمانگر از طریق هدایت انرژی خود به بیمار، انرژی را در نواحی نامتعادل بدن وی تعدیل میکند (جونز و کرافورد ، 2003).
لمسدرمانی بر یافتههای پژوهشی بسیاری استوار بوده و قابل یادگیری است، حتی فرد بیمار بدون حضور درمانگر میتواند از این درمان استفاده کند (آدامز و رایت ، 2001). این روش درمانی در حوزه های گوناگون درمانی از جمله؛ درمان اضطراب، خستگی، آسم، بیخوابی، دردهای شکمی، عضلانی و استخوانی، سردرد، کمر درد، دردهای ناشی از سوختگی یا سرطان و بهبود زخم ها و عفونت ها (کمپر، کلی و اریکا ، 2004) و درد بعد از عمل جراحی (مککورمک ، 2009) به کار رفته و بر روی این مشکلات تأثیر گذار بوده است.
با توجه به شواهد ذکر شده در بالا در مورد تأثیر لمسدرمانی بر اضطراب و درد، و اختلالهای عضلانی اسکلتی و سردرد، یکی از روش های درمانی است که میتواند برای درمان بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر نیز مورد استفاده قرار گیرد.

1-2 بیان مسأله
سندرم روده ی تحریک پذیر(IBS) نوعی اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلالات ساختاری قابل شناسایی مشخص میشود (هاریسون، 2008). آغاز نشانه ها میتواند به واسطهی فشارروانی، مشکلات عاطفی یا عادات غذایی، بدون وجود نشانه های ساختاری دیگر نظیر کاهش وزن یا تب باشد (یل و همکاران، 2008). دامنهی شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر با توجه به معیار تشخیصی، مکان نمونهگیری و دیگر عوامل مرتبط بین 1/2 تا 22% قرار دارد (تارل و تدا ،2002؛ ری و تالی، 2009)، بیشتر مطالعات بیانگر شیوع 10 تا 15 درصدی این سندرم هستند (گراندمن و یون ، 2010). شیوع این سندرم در کشورهای غربی بیشتر از کشورهای شرقی است (صولتیدهکردی و همکاران، 1388). با این وجود مطالعات اخیر بیانگر این مسأله است که در کشورهای در حال توسعهی آسیایی نیز سندرم رودهی تحریکپذیر رشد روز افزونی دارد (شی و همکاران، 2008). بر اساس مطالعات انجام شده شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر در ایران در دامنهای بین 2/4 تا 4/ 18 قرار دارد (صولتیدهکردی و همکاران، 1388).
این سندرم یک اختلال در افراد جوان است و اکثر موارد جدید آن قبل از 45 سالگی بروز میکند (گراندمن و یون، 2010). همچنین شایعترین علت ارجاع به متخصصین گوارش است، به گونهای که مبتلایان به سندرم رودهی تحریکپذیر 20 تا 50 درصد بیماران ارجاعی را تشکیل میدهند(صولتیدهکردی و همکاران، 1388). این مراجعات پیدرپی باعث تحمیل هزینه های سنگینی به بیماران، مراکز ارائه دهنده خدمات بهداشتی و نظام بهداشت و سلامت جامعه میشود. برای مثال، در یک بررسی در آمریکا هزینه ی سالیانه مستقیم و غیرمستقیم این بیماران بالغ بر 30 میلیون دلار بوده است(ساندر و همکاران، 2002). این سندرم به طور گستردهای بر سطح فعالیت اجتماعی و کیفیت زندگی بیماران تأثیر میگذارد، به گونهای که در اغلب مطالعات کیفیت زندگی این بیماران نسبت به جمعیت عمومی پایین تر است. این سندرم همچنین منجر به غیبتهای مکرر بیماران از محل کار در دوره های عود بیماری میشود(ری و تالی، 2009).
تظاهرات بالینی سندرم رودهی تحریکپذیر عبارتند از: درد یا ناراحتی شکمی، تغییر اجابت مزاج، گاز و نفخ و علایم دستگاه گوارش فوقانی. درد یا ناراحتی شکمی، علامت کلیدی در تشخیص این سندرم است، به طوری که اسهال یا یبوست بدون درد معیارهای تشخیصی این سندرم را برآورده نمیکند. بر اساس معیارهای تشخیصی سندرم رودهی تحریکپذیر، درد یا ناراحتی شکمی ویژگی پیش نیاز است. درد اغلب بر اثر غذا خوردن و فشار روانی تشدید میشود. تغییر در اجابت مزاج ثابتترین تظاهر بالینی این بیماران است. بیماران مبتلا به این سندرم به طور مکرر از اتساع شکمی، آروغ زدن و نفخ زیاد شکایت میکنند و همه این علایم را به افزایش میزان گاز نسبت میدهند. بین 25 تا 50 درصد بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر از دیسپپسی ، سوزش سر دل و تهوع و استفراغ شکایت میکنند، که بیانگر این است که نواحی دیگری از لوله گوارش به جز کولون نیز ممکن است در این سندرم درگیر باشند (هاریسون، 2008).
با وجود شیوع بالای سندرم رودهی تحریکپذیر سببشناسی آن هنوز به خوبی شناخته نشده و به صورت چند فرضیه در مورد نقش احتمالی ژنها، فعالیت غیر طبیعی حسیحرکتی روده، اختلالات روانی، ناکارآمدی سیستم اعصاب مرکزی، اختلال در محور مغز- روده، عوامل داخل مجرایی و فشار روانی مطرح میباشد (یل و همکاران، 2008؛ کرید و همکاران، 2008؛ هاریسون، 2008).
عوامل روانشناختی در سببشناسی و تشدید علایم سندرم رودهی تحریکپذیر نقش مهمی دارند به گونهای که در چهارمین متن تجدید نظر شده راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی (DSM-IV-TR) ، سندرم رودهی تحریکپذیر در طبقهای تحت عنوان عوامل روانشناختی مؤثر بر بیماریهای طبی آورده شدهاست. این طبقه حاوی اختلالات جسمانی ناشی از عوامل هیجانی یا روانشناختی است و ضمناً اختلالات روانی یا هیجانی را که بر اثر بیماری جسمانی ایجاد یا تشدید شدهاند، نیز در بر میگیرد (سادوک وسادوک، 2007).
بسیاری از پژوهشها بیانگر همراهی همیشگی اختلالهای روانی با سندرم رودهی تحریکپذیر است (ویتهید، پالسون و جونز ،2002). بلانچارد و همکاران (2006) در یک پژوهش گسترده به این نتیجه رسیدند که 55 درصد از بیماران مبتلا سندرم رودهی تحریکپذیر دارای یک اختلال روانی در محور I هستند. در بین اختلالات روانی اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر شیوع بالاتری دارد (کاپتا و همکاران، 1997؛ پاسرد و همکاران، 2009؛ ابراهیمیدریانی و همکاران، 1384). این نکته نیز قابل ذکر است که سندرم رودهی تحریکپذیر در بین افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی و افسردگی نیز شیوع بالایی دارد ( گراس و همکاران، 2009).
صولتی دهکردی و همکاران (1385) در بررسی رابطه ی بین اختلال های روانی با سندرم رودهی تحریکپذیر به این نتیجه رسیدند که افسردگی، اضطراب و اختلال جسمانی شکل در این بیماران بیشتر است و توجه به مسایل روانشناختی و درمانهای غیر دارویی این بیماران با توجه به سبب شناسی روانی این سندرم همراه